精品！高清！心血管疾病影像诊断学
精品！高清！心血管疾病影像诊断学
1
心血管系统的正常解剖和疾病概述
包括心脏、动脉、毛细血管、静脉
(点击查看大图)
冠心病及缺血性心肌病
非缺血性心肌病
心包疾病
心脏瓣膜疾病
大血管病变（主动脉、肺动脉）
先天性心脏病
心脏占位病变
心衰、肺动脉高压
2
循环系统的成像方法
优点：无创、方便、可重复检查
缺点：声窗限制、准确性易受主观影响、分辨率及信噪比、影像可读性
M型超声心动图
二维超声心动图
超声造影（通常使用CCO2微气泡）
多普勒超声心动图
介入超声
临床常用TTE（首选）、TEE（经食道超声）
IVUS（冠脉金标准）
心尖部室壁瘤 伴血栓形成
心脏疾病的诊断，即心脏病及大血管变的形态学变 化（包括缺血性心肌病、特发性心肌病、瓣膜病变、 先天性心脏病等），心脏结构异常导致的血流动力 学改变。
心脏功能的判断，包括心搏出量、心输出量及射血 分数等，多普勒技术还能测量各瓣膜口的血流速度、 血流量、返流量、返流分数及分流量等。
术中心脏形态、运动及功能的评价。
冠状动脉病变的定性和定量（狭窄程度）诊断。
常规检查手段
能够观察心脏的轮廓
同时可以评估肺的情况
正位（后前位，远达片2米）----PA
左前斜位 60°----（LAO）
右前斜位45°----（RAO）
X线平片的适应证
◆评估与心血管系统可能相关的体征（如胸 痛、呼吸困难等）；
◆随访胸部循环系统疾病的转归（包括病变 的好转、吸收或进展）；
◆术前出现心血管系统症状或有极大可能性 出现胸部心血管疾病并可能影响麻醉或外科手术结果，可能增加围手术期发病率或 死亡率时进行术前评估；
◆监护使用生命支持设备及心血管术后患者。
二尖瓣形（或称梨形）
二尖瓣形心脏常见疾病
◆二尖瓣病变（风心病）
◆部分先心病，如ASD、VSD、肺动脉狭窄
◆肺心病（如COPD、肺间质纤维化继发）
◆缩窄性心包炎
主动脉型
靴型
◆心腰部凹陷，肺血减少，肺门血管细小，心脏增大，右室增大
Fallot四联症(tetralogy of Fallot)
◆肺动脉漏斗部狭窄
◆心室间隔缺损
◆主动脉右位（骑跨 于缺损的心室间隔 上）
◆右心室肥大
普大型
◆Mitral Insufficiency所致全心衰伴肺水肿
烧瓶样
肺血增多
肺血减少（弥漫、局部）
◆Westermark’s sign
肺淤血
肺水肿（pulmonary edema）
肺动脉高压
◆高流量型肺动脉高压
◆阻塞性肺动脉高压
肺动脉高压(pulmonary hypertension )
◆心脏手术后复查
◆起搏器植入术后复查
◆中心静脉置管后复查
◆高密度分辨率 (CT值)
◆高空间分辨率（各向同性）
◆高时间分辨率（20＋ms）
◆使用心电门控技术
◆需要使用对比剂
◆心脏疾患（形态、功能、组织活性）
◆主动脉疾患
◆肺动脉疾患
◆肺静脉成像
◆胸痛三联征筛查
◆对既往无心脏病的有症状患者检测冠状动脉病变
◆对既往无心脏病的无症状患者检测冠状动脉病变或 进行危险性评估
◆在其它临床状况下检测冠状动脉病变
◆依据已有检查结果应用冠状动脉CTA
◆不伴有心脏异常情况的非心脏外科术前危险性评估
◆血管再通术后（PCI或CABG）危险性评估
◆心脏结构和功能的评估
◆造影剂使用禁忌者
◆无法屏气或无法服从呼吸指令者
◆躁动者
◆部分心律失常（房室传导阻滞、间位早搏、 窦性心律不齐、房颤）
◆冠状动脉正常解剖及变异
◆MSCT对冠状动脉粥样硬化病变的诊断
◆MSCT对冠心病相关病变的诊断
◆MSCT对冠状动脉支架的评估价值
◆MSCT对CABG术后桥血管的评估价值
冠状动脉正常解剖
畸形
冠状动脉粥样硬化
◆位置（AHA 15段分法）、形态（偏心、环形、节 段、弥漫）
◆斑块的性质（密度测量）：粥样斑、纤维粥样斑、 纤维斑、纤维钙化斑、钙化斑、血栓（长度、密 度、断端形态、是否存在侧支循环）
◆狭窄的程度（面积）：轻度狭窄：＜50%；中等狭窄：50~70%；重度狭窄：≥70%——需CAG检查
粥样硬化病变好发位置
◆血管分叉处（对角支、OM、三叉处）
◆血管迂曲处（第1及2屈膝部、LAD近中段交界 区）
◆冠状动脉主干的起始部
容易忽略的冠状动脉病变
◆局灶性病变
◆dLCX /dRCA/PDA/PL
◆斑块长轴与横轴面平行的病变
CASE1：M/69，P10059865
CASE2：M/51, P10277686
CASE3：M/74,P10011081，PCI术后
CASE4: Male, 73ys, with effort angina for 10ys
Comparison of contrast-enhanced64-sliceCT coronaryangiography
and conventionalangiography.
需要注意的问题：
◆钙化斑的硬化伪影导致的假阳性
◆MDCT空间分辨率的限制，无法评价 直径＜2mm的冠脉分支
◆注意鉴别伪影造成的狭窄假象
◆MSCT评估冠状动脉重度狭窄的敏感 性和特异性均较高
假阳性
男性,79岁,间断活动 后胸痛1年，加重1月。
(A)和(B)分别为64排CT和CAG的LCX影像
(C)和(D)分别为64排CT和CAG的LAD影像
伪影
少见冠脉疾病
PCI术后评估
◆支架＜3 mm的支架无法评价◆支架的材料影响评估效果
◆支架的位置、长度、是否存在充盈缺损、与相邻血管是否成角、 支架近端与远端是否存在密度差
◆支架是否存在断裂征象
◆除LIMA发自左侧锁骨下动脉外，其余桥血管近端多吻合于升主动脉前壁
◆桥血管吻合方式多为端侧吻合，偶见侧侧吻合
◆注意了解手术病史
心脏结构评估
◆左室心肌灌注、左室形态
◆其它室腔及附属结构（腱索、乳头 肌、室间隔、房间隔、心耳）
◆瓣膜
◆心脏的静脉
◆心包
先心病
心脏肿瘤
心肌病
心包疾患
◆形态学评估：冠状动脉；心肌、心房室壁；瓣膜
◆功能学评估：心脏动态显示；心室功能分析
◆心肌存活状况（组织灌注）
◆MSCT成为冠心病诊断的重要手段
PE(pulmonary embolism)
◆Responsible for 14.6% of all in-hospital deaths in one autopsy
series
◆The incidence of PE was 69/100,000
◆Classic presentation:
—chest pain, dyspnea, hemoptysis(20%),
—肺循环梗阻不足50%可以没有症状
◆Risk factor from the Prospective Investigation of PE Diagnosis
Imaging modality for PE
—无特异性，包括肺不张、胸腔积液、肺侵润性 病变、横膈轻度抬高、肺动脉增宽、心影增大
—胸片提示肺炎和充血性心衰时无法除外PE
—典型征象：Westermark’s sign, Hampton’s hump
肺通气灌注（V/Q）扫描
—阳性预测值较高（85%-90%）
—阴性预测值较低，V/Q扫描异常的特异性较差
CTPA
◆急性肺栓塞诊断的首选方法
◆分布
51%位于主肺动脉及叶肺动脉（sensitivity=94%）、27%位于 段肺动脉，22%位于孤立的亚段肺动脉；58%位于下叶，60%未发生 梗阻。
◆表现
—肺动脉内纤细索条状充盈缺损
—病灶通常骑跨于血管分叉处，位于主肺动脉分叉处称为“鞍状血栓”
—较短的充盈缺损（﹤2mm）或非连续的充盈缺损可能是伪影
—血栓通常是非梗阻性的，血管长轴影像能够显示“双轨征”（充盈缺损周围平 行的造影剂充盈影像）
—肺动脉梗阻指数（obstructive index）=（各段梗阻值之和/40）×100%
*左右叶共20段，各段部分梗阻为1，完全梗阻为2，若OI大于60%预后差
—肺实质异常：亚段肺不张所致的的条带影及边缘清晰的外周肺组织实变；病变处未充气肺实质呈低增强（19%）
—巨大PE导致急性右心室功能不全：右心室扩大（RVD:LVD﹥0.9～1.5），室间隔向左室移位；造影剂返流至下腔静脉；死亡率↑，心肺复苏、血栓清除术、机械通气比率↑
MRA
◆无创、造影剂安全性更高、无电离辐射
◆昂贵、设备普及率不高、耗时长、不适用于重症患者
Pulmonary angiography
◆肾毒性造影剂、有创、昂贵、费时、鉴别诊断能力不强
TTE or TEE◆右心血栓，右室、肺动脉、IVC扩张，右心功能不全，右心收缩功能减退，三尖瓣返流，室间隔运动异常
下肢血管彩超
◆增强扫描动脉期
◆延时扫描
◆怀疑升主动脉病变应使用心电门控
解剖-正常主动脉径线
解剖-正常主动脉壁
解剖-主动脉壁病变
慢性IMH
◆IMH与腔内血栓（ILT）的鉴别
—IMH可见内膜钙化的移位
—ILT多为扩张主动脉壁上局灶性分布；IMH累及范 围较长且可见于未扩张的主动脉
—MR影像可见IMH的动态变化
◆IMH的转归
—主动脉瘤（54%）：梭形动脉瘤（22%）、囊状动 脉瘤（8%）、假性动脉瘤（24%）
—IMH吸收，主动脉未见扩张（34%）
—典型的主动脉夹层（12%）
AD流行病学
◆发病率：5~10/10 万
◆病死率：1.5/10万
◆男女发病率之比2:1~5:1
◆发病年龄：45~70 ys
◆发病时间：冬季好发，白天活动时间
AD病因学◆解剖学因素：升主动脉及主动脉弓
◆动脉粥样硬化：重要因素
◆主动脉中膜结构缺陷（先天性缺陷或中膜退行性 变）
◆高血压
◆发育畸形
◆主动脉炎症
◆损伤
◆妊娠
AD分型◆解剖学因素：升主动脉及主动脉弓
◆动脉粥样硬化：重要因素
◆主动脉中膜结构缺陷（先天性缺陷或中膜退行性 变）
◆高血压
◆发育畸形
◆主动脉炎症
◆损伤
◆妊娠
lDeBakey分型
◆1970年Daily提出
◆Stanford A 型=DeBakeyⅠ型+Ⅱ型
◆Stanford B 型=DeBakey Ⅲ 型
AD真腔与假腔的鉴别
◆撕裂的内膜与假腔外壁成锐角——“鸟嘴征”
◆自主动脉壁分离之纤维组织形成假腔内的“蜘蛛网样”充盈缺损影
AAA胸主动脉瘤
Case1
Case2
核磁共振成像（MRI）
◆可以自由选择成像层面
◆较高的组织分辨率
◆血流及心肌运动的定性和定量评价
◆具备心肌组织灌注评价能力
◆排除MR检查禁忌症
—心脏起搏器
—自动心脏除颤器植入
—动脉瘤夹
—神经刺激器
—输液泵
—人工耳蜗
—其它（幽闭恐惧症、眼球异物特别是金属屑、不稳定心绞痛或心功能4级）
◆患者无频发心律失常
◆就检查过程向患者进行解释
◆通常需要增强扫描（空腹、肾功能正 常）
◆使用呼吸门控，呼吸训练（呼气后屏 住气）
◆若使用呼吸导航，应嘱咐患者保持身体不动并规律呼吸
◆Axial plane
Cardiac morphology and the relationship of the four cardiac chambers and the pericardium
◆Sagittal plane
Connections between the ventricles and the great vessels
◆Coronal plane
Investigation of the left ventricular outflow tract(LVOT), the left artrium and the pulmonary vein
◆Global position
vertical in younger, diaphragmatic in elderly persons
MRI Technique Used to Study Myocardial Disease◆心肌形态学分析
—黑血技术
—白血技术
◆评估心肌病变对心室收缩及舒张功能的 影响
—b-SSFP电影扫描
◆瓣膜功能评估
—b-SSFP电影扫描、速率编码电影扫描
◆检测病变
—延迟CE-IR (部位、分布及强化程度)
心肌信号
◆正常心肌信号
—黑血SE相呈中等信号，心腔内血液呈低信 号
◆异常心肌信号
—脂肪侵润：ARVD/心梗后遗改变
—水肿：新发心梗、心肌炎、心脏同体移植 术后
—心肌纤维化或钙化：陈旧性心梗/特发性心 肌病
心肌脂肪浸润（心梗后）急性心梗心肌水肿（T2WI）
Aetiology and patterns of myocardial disease
正常心肌与生理性心肌肥厚的测量
测量人群均为男性，括弧内为95%可信区间
正常左室室壁厚度：M＜13 mm，F＜11mm，＞15mm视为异常
◆Brigden(1957)及Harvey(1964)最早提出
◆WHO：病因不明的心肌疾病称为原发性心肌 病或特发性心肌病，其它已知原因或一般系统 疾患累及心肌者称为特殊心肌疾病，或继发性心肌病。
◆原发性心肌病基本类型
—HCM, hypertrophic cardiomyopathy
—DCM, dilated cardiomyopathy (congestive)
—RCM, restrictive cardiomyopathy
HCM概述
◆无明显诱因（如高血压或AS）的心肌非对称性肥厚
◆家族聚集显现，50%遗传
◆临床症状：
—LVOT梗阻
—心肌缺血或自发心梗
—冠状动脉血流储备降低
—舒张功能受限
—心律失常
◆分型
心尖型、室间隔型、左室中部肥厚型
HCM—MRI◆形态学(SE-MRI，Cine MRI)
—左室壁厚度＞15 mm
70%患者为室间隔及前壁受累
基底部受累为著，其次为室间隔中部、心尖部 及室间隔下部
室间隔：游离壁=1.5±0.8（正常0.9±0.3）
乳头肌肥厚，右室壁增厚
25%LVOT梗阻（＜4.0 cm²）合并收缩期二尖 瓣前向运动异常(Venturi effect)
—左室容积正常或略↓
—左心房增大
◆CE-IR
—肥厚心肌延时扫描呈高信号
发生率约占HCM的80%
常见于中层或心外膜下心肌
组织改变（心肌内小冠状动脉病变所致心肌缺血及纤维化；
心肌退变及坏死；局部瘢痕）
预后（病变进展；心源性猝死危险增加）
DCM概述
◆以左室或双侧心室扩张，心脏增大伴严重的收缩功能减退。
◆组织病理改变
—同时存在心肌细胞的萎缩及肥大，以心肌细胞延长为特点。
—细胞基质纤维化，过量糖原沉积（轻度弥漫型、重度弥漫型、节段型）
—心室扩张与非对称性心肌病增厚，导致失代偿性偏心性肥厚，最重导致室壁张力增高
◆病因不明（细胞毒性、代谢、免疫、家族 及感染等因素）
DCM概述◆MR影像评估内容
—心腔径线及室壁厚度
—伴发的瓣膜及心包病变
—左室内血栓（多见于心尖）
—心脏功能参数：EDV及ESV↑，EF↓，弥漫性室壁运 动异常
◆X线
—心影正常或呈普大型，肺血管重新分布
—间质或肺泡性肺水肿少见
—胸腔积液
—继发奇静脉及SVC扩张
◆MR影像
—形态学
内容（左室容积、功能参数、室壁厚度、LV及RV的mass）
左室舒张末期厚度不均匀，增厚率梯度正常
LV的mass明显↑，LV肌小梁增粗
—CE-IR
无心肌异常强化（59%）
心内膜下或透壁性心肌强化（13%）
心肌壁中层的斑片状及长条状异常心肌强化（28%）
较高的心肌信号强度意味着左室功能受损的严重性
—b-SSFP Cine
定量评估LV及RV功能的定量研究
评估ACEI治疗DCM的疗效
EF下降，LV舒张末期应力与EF负相关
舒张功能异常（充盈达峰时间延长）
RV功能通常正常
致心律失常性右室发育不良ARVD
◆1977年首次报道
◆以右室心肌出现脂肪或纤维组织替代，心肌结构 及功能异常导致心电传导不稳定，出现突发室性 心律失常及心源性猝死。
◆家族遗传（30-50%）
◆发病平均年龄约30ys
◆纤维脂肪替代
—仅累及RV前侧壁
—异常结构三角：流入道、心尖部及流出道
—局部心肌变薄、局部膨大伴运动不良
◆需与右室流出道所致活动诱发室性心动过速鉴别
诊断标准：
1.符合两条大标准
2.符合一条大标准+两条小标准
3.符合不同组的四条小标准
Corrado et al. 2000
ARVD
◆ARVD的MRI成像
—心肌内脂肪沉积的评估
—心肌炎症及纤维化的评估
—心肌病的增厚及变薄
右室游离壁厚度＞8 mm，肌小梁厚度6~11 mm
晚期纤维化导致心肌壁变薄＜2 mm，室壁瘤形成
心肌致密化不全（NCM）
◆一种独特的心肌病，WHO定义为未分级先天性 心肌病，又称为海绵样心肌
◆胎儿5~8w心内膜心肌形成终止所致
◆成人发病率为0.05%，多仅累及左室。
◆诊断要点
—不合并其它先天性心脏畸形
—舒张末期，左室非致密心肌的厚度与正常心肌的比值＞2
—多好发于心尖部及心室中部
心肌炎（Myocarditis）
◆排除冠心病相关的缺血性心肌损伤后，以心肌细 胞坏死或退变为主要表现的心肌炎性侵润。
– Aretz et al.1986
◆多见于病毒感染（柯萨奇病毒、腺病毒、HIV）
– Remes et al. 1990; Ramamurthy et al. 1993
◆WBC↑，ESR↑，嗜酸细胞↑，CK及肌钙蛋白↑
◆ECG:室性心律失常或传导阻滞，与急性心梗鉴别 困难
◆5-10%的心肌炎将演变为DCM
◆MRI
—T2WI高信号
—CE-IR异常强化
—LV侧壁心肌最常受累
—外层心肌易受累，心内膜下心肌一般不受累
◆在发达国家居于发病率及病死率首位
◆2020年成为世界范围内病死率首位因素
◆Ⅱ型糖尿病、运动减少及肥胖促使IHD↑
◆MRI对IHD的意义
—确定无法恢复的梗死心肌
—确定功能异常、仍存活或可恢复的心肌
—纤维心包
—浆膜心包（壁层和脏层）
—心包腔（10-50 ml）、心包隐窝
—心包壁厚度约1.5-2 mm，＞4 mm为异常
◆心包积液
—右室前壁心包腔厚度＞5 mm，提示中等量心 包积液（100-500 ml）。
◆心包炎症
—急性期：壁增厚，伴强化
—慢性期：壁增厚，伴钙化，右室变形，心房增大
◆心包囊肿
◆基本概念：心血管造影是向心脏大血管腔内快速注入对比剂，以显示心脏大血管解剖形态学和/或血流动力学异 常的特殊X线检查方法。
◆分类：包括右心室造影、左心室造影、左心房造影、右
心房造影、胸主动脉造影、腹主动脉及其分支造影、冠状 动脉造影。
◆给药途径：静脉法（IVDSA）、动脉法（IADSA）
◆冠状动脉造影（coronary angiography）
—数字剪影血管成像（digital subtraction angiography,DSA）
—冠状动脉粥样硬化病变的相对金标准
—空间分辨率和时间分辨率很高
—能同时进行诊断和治疗
—有创检查
—费用高
4
结论
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